オタ福の語り部屋

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肉芽腫性髄膜脳炎(GME)

今回は『肉芽腫性髄膜脳炎』について紹介します。

 

【目次】

 

【肉芽腫性髄膜脳炎(GME)】

肉芽腫性髄膜脳炎Granulomatous Meningoencephalomyelitis:GME)はまだまだ謎が多い病気で、現時点では原因不明の特発性脳炎として解釈されています。

 

【原因】

不明。

ですが、自己免疫疾患の1つと考えられており、

T細胞を介した遅延型過敏反応(Ⅳ型アレルギー)が原因ではないかと言われています。

特に、アストロサイトを狙った自己抗体が主犯格と言われていますが、GMEを引き起こす決定的な遺伝子の発見は未だできておらず、推測の域を脱しません。

 

遅延型過敏反応とは

1度目の抗原提示 ※抗原とは体が病原体や異物と認識したもの

抗原提示細胞により処理し、抗原特異的記憶T細胞が増殖、待機

(つまり、インフルエンザのワクチンと同じ原理

2度目の抗原提示

活性化したT細胞が一気に病変部へ流入、抗原への攻撃を開始

アレルギー反応が現れる

 

具体的な疾患)

金属アレルギー、臓器移植の拒絶反応など

 

アストロサイトとは

脳や神経に存在する細胞で、脳の形を維持するための鉄骨みたいな役割をしている。支持細胞みたいなもの。

血液脳関門がある血管内皮に張り付いて、関門の強度を高める役割を担っているため、アストロサイトが攻撃を受けると、血液脳関門の破綻に直結する。

 

 

【臨床徴候】

動物種差

・犬で多い

・猫ではまれ

 

好発年齢

・若齢〜中年齢(中央値は5歳)

 

好発犬種

・トイ・プードル

・ヨークシャー・テリア

・ミニチュア・ダックス

・チワワ

 

 

【症状】

・発作:大脳皮質に病変があると起こる

・旋回運動:くるくる回り続ける

 

以下は前庭小脳機能不全による症状

・眼振:上下・左右・ぐるぐると目が激しく動く

・頭の向きを変えると眼振の向きも変わる

・斜頸:頭が片方に傾く

・運動失調:四肢の動作がバラバラ

 

【診断】

確定診断

死後の検死解剖によってわかります。

 

GMEに特徴的な剖検所見

『中枢神経系(脳・脊髄)にある血管周囲に単核球(リンパ球、マクロファージ、形質細胞)の囲管性細胞浸潤像の確認』

『肉芽腫性結節による占拠性病変(=塊の存在を確認するということ)』

で確定診断を行います。

 

しかし、生きている時に診断をしないと臨床的には全く意味ないです。

そのため、確定はできませんが、複数の検査系を用いてある程度予想します。

 

予測的な診断(症状、CSF、画像診断)

①臨床症状:発作、眼振、斜頸、運動失調

②CSF(脳脊髄液):単核球の浸潤、蛋白量の増加

③CT・MRI:孤在性or多発性病巣、T2強調像における境界不明瞭な高信号像

 

CSFとは

『「脳腫瘍」【目次】CSFとは』を参照 

 

【GMEの画像診断】 ←超大事!

GMEの病変(形状)

病変は大きく分けて3つあります。

①巣状型

②播種型

③眼型

特に巣状型と播種型が多いと言われています。

 

病変部が出来やすい場所

GMEができやすい場所は白質です。特に前脳、脳幹、小脳にできやすいです。

ただ、灰白質や髄膜にも発生しないことは無いです。

 

CT・MRIでの見え方 

CT

浮腫の程度で境界不明瞭な低吸収像が見られます。

 

MRI

T1W:等〜低信号(黒く映る)

T2W:高信号(白く映る)

造影T1W: CT同様、浮腫の程度による

 

ただ、脳腫瘍との鑑別は意外と簡単で、

MRI上でモヤモヤと浮かび上がってくるものがGME

パキッと陰影が見えるのが脳腫瘍

と思ってもらえればいいです。

本当は写真を貼って説明したのですが、多分著作権や個人情報的なものに引っかかっちゃうので、使えません。

分かりづらくてごめんなさい。

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【治療】

GMEは自己免疫疾患の1つと考えられており、免疫抑制がベーシックな治療法とされています。

中でも、グルココルチコイド製剤による免疫抑制がオーソドックスな治療法となっています。

プレドニゾロン(1~2mg/kg BID)を経口投与するのですが、これがオーソドックスな治療とされている割にあまり効きません。

最近では、プレドニゾロンの他に

3つの免疫抑制剤が治療選択の1つに加わっています。

 

新たな免疫抑制剤

・プロカルバジン:アルキル化剤系抗がん剤

・シトシンアラビノシド(シタラビン®️):代謝拮抗性抗がん剤

・シクロスポリン(シクロキャップ®️やアトピカ®️):カルシニューリン阻害剤

 

これらの免疫抑制剤のメリット

・非常に効果的

・プレドニゾロンの用量を減らし、ステロイドの副作用を抑える

 

①プロカルバジン

血液脳関門を通過できる抗がん剤で、DNAをメチル化することで、細胞を壊す薬です。

プロカルバジンは脳内に侵入すると、T細胞の破壊に寄与します。

プロカルバジン(25mg/m2 PO SID)とプレドニゾロンの併用による治療では、中央生存期間は14ヶ月と良好な結果を示しました。

 

副作用

・骨髄抑制:CBCのモニタリングを必ず行う

・出血性胃腸炎

 

②シトシンアラビノシド(シタラビン®️)

シトシンアラビノシドはシチジンと構造が類似しており、シトシンの代わりにDNA合成過程の中で入り込み、DNAの生合成を邪魔することで細胞破壊に寄与します。細胞周期S期で効果を発揮する薬です。血液脳関門も容易に通過します。

シトシンアラビノシドによる治療では、中央生存期間は18ヶ月となりました。

 

静脈投与(CRI)

400mg/m2の用量で24時間以上かけて、ゆっくり静脈注射するのが最も効果的です。

というのも、シトシンアラビノシドは細胞周期S期にのみ効く薬なので、長時間暴露させてあげる方が、薬の力を最大限に発揮できるのです。

 

皮下注射

50mg/m2 BIDは静脈注射(CRI)より効かないです。

これは先ほど説明した通り、抗がん剤の暴露時間が短いためです。

 

シチジンとは

シトシンがリボース環にβ-N1-グリコシド結合したもの

 

シトシンとは

DNAを構成する塩基の1つ。ピリミジン塩基。

 

③シクロスポリン(シクロキャップ®️)

シクロスポリンは脂溶性のペプチドですが、通常は血液脳関門を突破できません。しかし、血管内皮に張り付くという性質があるので、GME患者のように血液脳関門が破綻しかけている場合、侵入することができます。

 

シクロスポリンはカルシニューリン阻害剤といって、炎症サイトカインの分泌を行う活性型T細胞の遺伝子転写を阻害することで、T細胞の働きを押さえ込みます。

 

3~5mg/kg PO BIDで投与すると中央生存期間は2.5年と良好でした。

 

【最後に:まとめ】

肉芽腫性髄膜脳炎について説明致しました。

最後にまとめです。

 

どんな病気

・脳内に肉芽腫性結節ができる特発性の脳炎

 

原因

・自己免疫疾患で遅延型過敏反応(Ⅳ型アレルギー)の可能性大

・自己抗体がアストロサイトを狙っているという噂あり

 

臨床徴候

・動物差:犬で多い

・好発年齢:5歳前後

・好発犬種:ヨークシャーテリア、M・ダックス、チワワ、プードル

 

症状

・発作

・旋回運動

・前庭小脳機能不全による:眼振、斜頸、運動失調

 

診断

・病理:囲管性細胞浸潤像

・臨床症状:発作、眼振、斜頸、運動失調

・CSF(脳脊髄液):単核球の浸潤、蛋白量の増加

・CT/MRI:孤在性or多発性病巣、T2強調像における境界不明瞭な高信号像

 

治療

・免疫抑制剤:グルココルチコイド 、プロカルバジン、シトシンアラビノシド、シクロスポリン

 

予後

・安定すれば、約1~2年以上生存可能