今回は『肉芽腫性髄膜脳炎』について紹介します。
【目次】
【肉芽腫性髄膜脳炎（GME）】
肉芽腫性髄膜脳炎（Granulomatous Meningoencephalomyelitis：GME）はまだまだ謎が多い病気で、現時点では原因不明の特発性脳炎として解釈されています。
【原因】
不明。
ですが、自己免疫疾患の１つと考えられており、
T細胞を介した遅延型過敏反応（Ⅳ型アレルギー）が原因ではないかと言われています。
特に、アストロサイトを狙った自己抗体が主犯格と言われていますが、GMEを引き起こす決定的な遺伝子の発見は未だできておらず、推測の域を脱しません。
遅延型過敏反応とは
1度目の抗原提示 ※抗原とは体が病原体や異物と認識したもの
↓
抗原提示細胞により処理し、抗原特異的記憶T細胞が増殖、待機
（つまり、インフルエンザのワクチンと同じ原理）
↓
2度目の抗原提示
↓
活性化したT細胞が一気に病変部へ流入、抗原への攻撃を開始
↓
アレルギー反応が現れる
具体的な疾患）
金属アレルギー、臓器移植の拒絶反応など
アストロサイトとは
脳や神経に存在する細胞で、脳の形を維持するための鉄骨みたいな役割をしている。支持細胞みたいなもの。
血液脳関門がある血管内皮に張り付いて、関門の強度を高める役割を担っているため、アストロサイトが攻撃を受けると、血液脳関門の破綻に直結する。
【臨床徴候】
動物種差
・犬で多い
・猫ではまれ
好発年齢
・若齢〜中年齢（中央値は5歳）
好発犬種
・トイ・プードル
・ヨークシャー・テリア
・ミニチュア・ダックス
・チワワ
【症状】
・発作：大脳皮質に病変があると起こる
・旋回運動：くるくる回り続ける
以下は前庭小脳機能不全による症状
・眼振：上下・左右・ぐるぐると目が激しく動く
・頭の向きを変えると眼振の向きも変わる
・斜頸：頭が片方に傾く
・運動失調：四肢の動作がバラバラ
【診断】
確定診断
死後の検死解剖によってわかります。
GMEに特徴的な剖検所見
『中枢神経系（脳・脊髄）にある血管周囲に単核球（リンパ球、マクロファージ、形質細胞）の囲管性細胞浸潤像の確認』
と
『肉芽腫性結節による占拠性病変（＝塊の存在を確認するということ）』
で確定診断を行います。
しかし、生きている時に診断をしないと臨床的には全く意味ないです。
そのため、確定はできませんが、複数の検査系を用いてある程度予想します。
予測的な診断（症状、CSF、画像診断）
①臨床症状：発作、眼振、斜頸、運動失調
②CSF（脳脊髄液）：単核球の浸潤、蛋白量の増加
③CT・MRI：孤在性or多発性病巣、T2強調像における境界不明瞭な高信号像
CSFとは
→『「脳腫瘍」【目次】CSFとは』を参照
【GMEの画像診断】 ←超大事！
GMEの病変（形状）
病変は大きく分けて３つあります。
①巣状型
②播種型
③眼型
特に巣状型と播種型が多いと言われています。
病変部が出来やすい場所
GMEができやすい場所は白質です。特に前脳、脳幹、小脳にできやすいです。
ただ、灰白質や髄膜にも発生しないことは無いです。
CT・MRIでの見え方
CT
浮腫の程度で境界不明瞭な低吸収像が見られます。
MRI
T1W：等〜低信号（黒く映る）
T2W：高信号（白く映る）
造影T1W： CT同様、浮腫の程度による
ただ、脳腫瘍との鑑別は意外と簡単で、
MRI上でモヤモヤと浮かび上がってくるものがGME
パキッと陰影が見えるのが脳腫瘍
と思ってもらえればいいです。
本当は写真を貼って説明したのですが、多分著作権や個人情報的なものに引っかかっちゃうので、使えません。
分かりづらくてごめんなさい。
【治療】
GMEは自己免疫疾患の１つと考えられており、免疫抑制がベーシックな治療法とされています。
中でも、グルココルチコイド製剤による免疫抑制がオーソドックスな治療法となっています。
プレドニゾロン（1~2mg/kg BID）を経口投与するのですが、これがオーソドックスな治療とされている割にあまり効きません。
最近では、プレドニゾロンの他に
3つの免疫抑制剤が治療選択の１つに加わっています。
新たな免疫抑制剤
・プロカルバジン：アルキル化剤系抗がん剤
・シトシンアラビノシド（シタラビン®️）：代謝拮抗性抗がん剤
・シクロスポリン（シクロキャップ®️やアトピカ®️）：カルシニューリン阻害剤
これらの免疫抑制剤のメリット
・非常に効果的
・プレドニゾロンの用量を減らし、ステロイドの副作用を抑える
①プロカルバジン
血液脳関門を通過できる抗がん剤で、DNAをメチル化することで、細胞を壊す薬です。
プロカルバジンは脳内に侵入すると、T細胞の破壊に寄与します。
プロカルバジン（25mg/m2 PO SID）とプレドニゾロンの併用による治療では、中央生存期間は14ヶ月と良好な結果を示しました。
副作用
・骨髄抑制：CBCのモニタリングを必ず行う
・出血性胃腸炎
②シトシンアラビノシド（シタラビン®️）
シトシンアラビノシドはシチジンと構造が類似しており、シトシンの代わりにDNA合成過程の中で入り込み、DNAの生合成を邪魔することで細胞破壊に寄与します。細胞周期S期で効果を発揮する薬です。血液脳関門も容易に通過します。
シトシンアラビノシドによる治療では、中央生存期間は18ヶ月となりました。
静脈投与（CRI）
400mg/m2の用量で24時間以上かけて、ゆっくり静脈注射するのが最も効果的です。
というのも、シトシンアラビノシドは細胞周期S期にのみ効く薬なので、長時間暴露させてあげる方が、薬の力を最大限に発揮できるのです。
皮下注射
50mg/m2 BIDは静脈注射（CRI）より効かないです。
これは先ほど説明した通り、抗がん剤の暴露時間が短いためです。
シチジンとは
シトシンがリボース環にβ-N1-グリコシド結合したもの
シトシンとは
DNAを構成する塩基の１つ。ピリミジン塩基。
③シクロスポリン（シクロキャップ®️）
シクロスポリンは脂溶性のペプチドですが、通常は血液脳関門を突破できません。しかし、血管内皮に張り付くという性質があるので、GME患者のように血液脳関門が破綻しかけている場合、侵入することができます。
シクロスポリンはカルシニューリン阻害剤といって、炎症サイトカインの分泌を行う活性型T細胞の遺伝子転写を阻害することで、T細胞の働きを押さえ込みます。
3~5mg/kg PO BIDで投与すると中央生存期間は2.5年と良好でした。
【最後に：まとめ】
肉芽腫性髄膜脳炎について説明致しました。
最後にまとめです。
どんな病気
・脳内に肉芽腫性結節ができる特発性の脳炎
原因
・自己免疫疾患で遅延型過敏反応（Ⅳ型アレルギー）の可能性大
・自己抗体がアストロサイトを狙っているという噂あり
臨床徴候
・動物差：犬で多い
・好発年齢：5歳前後
・好発犬種：ヨークシャーテリア、M・ダックス、チワワ、プードル
症状
・発作
・旋回運動
・前庭小脳機能不全による：眼振、斜頸、運動失調
診断
・病理：囲管性細胞浸潤像
・臨床症状：発作、眼振、斜頸、運動失調
・CSF（脳脊髄液）：単核球の浸潤、蛋白量の増加
・CT/MRI：孤在性or多発性病巣、T2強調像における境界不明瞭な高信号像
治療
・免疫抑制剤：グルココルチコイド 、プロカルバジン、シトシンアラビノシド、シクロスポリン
予後
・安定すれば、約1~2年以上生存可能